Private Krankenhäuser in wirtschaftlichen Schwierigkeiten – Handlungsmöglichkeiten der öffentlichen Hand – ein Überblick aus öffentlichrechtlicher, gesellschafts- und insolvenzrechtlicher Sicht
Die Sicherstellung einer flächendeckenden, leistungsfähigen Krankenhausversorgung ist eine der zentralen Aufgaben der Landkreise und Kommunen in Deutschland. In den vergangenen Jahren hat sich die wirtschaftliche Lage vieler privater Krankenhäuser jedoch dramatisch verschlechtert. Ursachen sind unter anderem der anhaltende Fachkräftemangel, steigende Kosten durch Inflation und Tarifabschlüsse, ein Investitionsstau sowie strukturelle Veränderungen im Gesundheitswesen und die noch nicht in Gänze umgesetzte Gesundheitsreform. Immer häufiger stehen private Klinikträger vor der Frage, wie sie den Betrieb aufrechterhalten können – bis hin zur drohenden Insolvenz. Für die Landkreise, Städte und Gemeinden stellt sich in solchen Situationen die Herausforderung, kurzfristig rechtssichere und haushaltsverträgliche Lösungen zu finden, um die Versorgung der Bevölkerung zu sichern und die kommunale Handlungsfähigkeit zu wahren. Im Folgenden werden zwei typische Szenarien beleuchtet, die sich in der Praxis regelmäßig stellen: Zum einen die Stabilisierung eines noch nicht insolventen Krankenhauses in privater Trägerschaft, zum anderen die Übernahme oder Neugründung eines Krankenhauses durch die Kommune nach Eintritt der Insolvenz oder bei grundsätzlichem Wunsch nach einer neuen Trägerstruktur. Beide Wege sind mit spezifischen rechtlichen, finanziellen und organisatorischen Anforderungen verbunden.
I. Stabilisierung ohne gesellschaftsrechtlichen Einstieg: Der DAWI-Betrauungsakt
Befindet sich ein privates Krankenhaus in wirtschaftlicher Schieflage, ohne dass bereits ein Insolvenzverfahren eröffnet wurde, kann die Kommune den Betrieb durch einen sogenannten Betrauungsakt nach den Vorgaben für Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse – im deutschen Sprachgebrauch als Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse (DAWI) bezeichnet – stützen.
Dieses Instrument ermöglicht es, Verluste des Krankenhauses auszugleichen, ohne dass die Kommune selbst Gesellschafterin des Krankenhauses werden muss. Die rechtliche Grundlage für einen solchen Betrauungsakt findet sich im europäischen Beihilferecht, insbesondere in Artikel 106 Absatz 2 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union sowie in den entsprechenden Durchführungsbestimmungen der Europäischen Kommission sowie der Mitteilung der Kommission über die Anwendung der Beihilfevorschriften der Europäischen Union auf Ausgleichsleistungen für die Erbringung von Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse (2012/C 8/02). Auf nationaler Ebene sind die Landeskrankenhausgesetze und die kommunalrechtlichen Vorschriften maßgeblich, die den Sicherstellungsauftrag der Landkreise und kreisfreien Städte regeln. Diesen ist die Gewährleistung der Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern als öffentliche Aufgabe auferlegt. Demzufolge sind die Landkreise und die kreisfreien Städte verpflichtet, die nach dem Landeskrankenhausplan notwendigen Krankenhäuser und Krankenhauseinrichtungen zu betreiben, wenn die Versorgung nicht durch andere Träger sichergestellt ist.
Ein DAWI-Betrauungsakt ist immer dann möglich und sinnvoll, wenn eine konkrete Gefährdung der stationären Versorgung vorliegt und die Fortführung des Krankenhauses ohne öffentliche Unterstützung nicht gewährleistet werden kann. Erstattet werden können jedoch nur Kosten der Leistungen, die als Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse anerkannt sind. Dazu zählen insbesondere die stationäre und teilstationäre Versorgung, die Notfallversorgung, die Vorhaltung von Notärzten sowie alle medizinisch-pflegerischen, diagnostischen und therapeutischen Leistungen, die im Krankenhausplan des jeweiligen Bundeslandes für das Krankenhaus vorgesehen sind.
Leistungen, die nicht unmittelbar der Daseinsvorsorge dienen – etwa die Vermietung von Praxisräumen an Dritte – sind hiervon strikt abzugrenzen und dürfen nicht aus öffentlichen Mitteln ausgeglichen werden.
Der Betrauungsakt muss dementsprechend inhaltlich klar und transparent und mit Blick auf den konkreten Fall ausgestaltet sein. Er sollte eine präzise Beschreibung der zu erbringenden DAWI-Leistungen enthalten, den geographischen Geltungsbereich festlegen und die Dauer der Betrauung befristen. Besonders wichtig ist die Festlegung der Ausgleichsmechanismen: Die Kommune darf nur die tatsächlich entstehenden, nicht durch andere Einnahmen gedeckten Kosten ausgleichen, die unmittelbar mit der Erbringung der DAWI-Leistungen verbunden sind. Dabei ist ein angemessener Gewinn zu berücksichtigen, der sich an branchenüblichen Maßstäben orientiert. Die Höhe der Ausgleichszahlungen ist regelmäßig zu überprüfen, um eine Überkompensation zu vermeiden. Die Buchführung des Krankenhauses muss so organisiert werden, dass die Kosten und Einnahmen der DAWI-Leistungen von anderen Tätigkeiten und den damit verbundenen Ein- und Ausgaben klar getrennt werden können. Zur Sicherstellung der ordnungsgemäßen Mittelverwendung sind ferner umfassende Kontroll- und Prüfungsrechte der Kommune vorzusehen. Dazu zählen zum Beispiel die Vorlage von Monats- und Jahresabschlüssen, die Möglichkeit zur Einsichtnahme in die Bücher und Belege sowie das Recht der öffentlichen Hand, auch externe Prüfer zu beauftragen. Überkompensationen sind unverzüglich zurückzuzahlen. Der Betrauungsakt sollte zudem Regelungen enthalten, die es der Kommune ermöglichen, die Betrauung bei Zweckverfehlung, Pflichtverletzungen oder unzumutbarer finanzieller Belastung zu widerrufen. In der Praxis hat sich gezeigt, dass ein DAWI-Betrauungsakt insbesondere dann ein wirksames Instrument ist, wenn kurzfristig eine Versorgungslücke droht, aber noch keine Entscheidung über die zukünftige Trägerschaft getroffen werden kann oder soll. Er verschafft der Kommune so Zeit, um eine nachhaltige Lösung zu erarbeiten, ohne dass sie sich sofort auch gesellschaftsrechtlich engagieren muss. Gleichzeitig bleibt die Flexibilität erhalten, später – etwa nach Abschluss eines Investorenprozesses oder einer politischen Grundsatzentscheidung – eine Übernahme oder Neugründung in kommunaler Trägerschaft zu realisieren.
Zusammengefasst ist der DAWI-Betrauungsakt ein geeignetes Instrument, um kurzfristig eine wirtschaftliche Notlage des betroffenen Krankenhauses zu stabilisieren und so den erforderlichen Betrieb aufrechtzuerhalten, um parallel dazu dann eine nachhaltige Zukunftslösung für das betreffende Krankenhaus zu strukturieren.
II. Übernahme, Beteiligung oder Neugründung: Gesellschaftsrechtliche Optionen für die Kommune
Ist die Insolvenz des Krankenhauses bereits eingetreten oder besteht der Wunsch, die Einrichtung nicht mehr in privater Trägerschaft in der bisherigen gesellschaftsrechtlichen Form weiterzuführen, stehen der Kommune verschiedene Wege offen, um die Versorgung dauerhaft zu sichern.
Im Mittelpunkt stehen dabei der Eintritt als Gesellschafter in die bestehende Gesellschaft, die Übernahme der Vermögenswerte des Krankenhauses im Wege eines sogenannten Asset Deals aus der Insolvenz in Form des Eigenbetriebes oder über die Gründung eines neuen kommunalen Unternehmens.
Für die Wahl der passenden Rechtsform sind insbesondere die Aspekte Haftung, Flexibilität bei der rechtlichen Ausgestaltung und den Handlungsmöglichkeiten, Steuerung, Partnerfähigkeit und steuerliche Behandlung zu berücksichtigen.
Die in der Praxis wichtigsten Gesellschaftsformen, die für die öffentliche Hand in Betracht kommen sind die (i) gemeinnützige Gesellschaft mit beschränkter Haftung (gGmbH), die (ii) Anstalt des öffentlichen Rechts (AöR) und der (iii) Eigenbetrieb beziehungsweise die kommunale Einrichtung ohne eigene Rechtspersönlichkeit.
1. Rechtsform der (gemeinnützigen) Gesellschaft mit beschränkter Haftung (gGmbH)
Die gGmbH ist eine privatrechtliche Kapitalgesellschaft, die ausschließlich und unmittelbar gemeinnützige Zwecke verfolgt.
Sie eignet sich besonders für den Betrieb von Krankenhäusern, da sie steuerliche Vorteile bietet – insbesondere die Befreiung von der Körperschaft- und Gewerbesteuer – und die Haftung der Kommune auf das Gesellschaftsvermögen beschränkt. Zudem kann sie Spendenbescheinigungen ausstellen. Die gGmbH ermöglicht eine flexible Beteiligung weiterer Partner, etwa anderer Kommunen oder gemeinnütziger Organisationen, und lässt sich bei Bedarf später in eine nicht gemeinnützige GmbH umstrukturieren, etwa im Rahmen eines (Re-)Privatisierungsprozesses. Die Kommune kann als Gesellschafterin der gGmbH unmittelbaren Einfluss auf die Geschäftsführung nehmen, etwa durch die gesellschaftsrechtlichen oder vertraglichen Weisungsrechte und die Besetzung der Organe. Allerdings dürfen Gewinne nicht an die Gesellschafter ausgeschüttet werden, sondern müssen dem gemeinnützigen Zweck zugutekommen. Die Gemeinnützigkeit ist fortlaufend zu sichern, was eine strenge Zweckbindung und eine sorgfältige Mittelverwendung erfordert. Ein Nachteil der gGmbH ist, dass sie in der Regel nicht zum Vorsteuerabzug berechtigt ist, was Investitionen in der Praxis erheblich verteuern kann.
2. Rechtsform der Anstalt öffentlichen Rechts (AöR)
Die Anstalt des öffentlichen Rechts ist eine juristische Person des öffentlichen Rechts, die durch Satzung der Kommune gegründet wird. Sie dient der Erfüllung öffentlicher Aufgaben und kann mit hoheitlichen Befugnissen ausgestattet werden. Die AöR bietet der Kommune so maximale Steuerungsmöglichkeiten und eine hohe Transparenz, da die Organe – insbesondere der Verwaltungsrat – direkt von der kommunalen Volksvertretung bestimmt werden. Die AöR ist nicht körperschaftsteuerpflichtig und kann mit Eigen- und Fremdkapital ausgestattet werden. Gewinnausschüttungen in den kommunalen Haushalt sind grundsätzlich möglich. Nachteil der AöR ist allerdings, dass die Kommune als Trägerin unbeschränkt für die Verbindlichkeiten der Anstalt haftet, was ein erhebliches Haushaltsrisiko bedeuten kann. Die Beteiligung privater Partner ist nur eingeschränkt möglich, und Umstrukturierungen sind deutlich komplexer als bei der gGmbH.
3. Eigenbetrieb bzw. die kommunale Einrichtung ohne eigene Rechtspersönlichkeit
Der Eigenbetrieb beziehungsweise die kommunale Einrichtung ohne eigene Rechtspersönlichkeit ist die traditionellste Form des kommunalen Krankenhausbetriebs. Das Krankenhaus wird hierbei als Sondervermögen des Landkreises geführt und unterliegt der unmittelbaren Steuerung durch die kommunalen Gremien. Diese Form ist ebenfalls steuerlich vorteilhaft, da keine Körperschaftsteuer anfällt, und ermöglicht in der Praxis eine schnelle Übernahme ohne rechtlichen Gründungsaufwand. Allerdings haftet die Kommune auch hier unbeschränkt, und die Flexibilität ist gering: Die Beteiligung Dritter ist praktisch ausgeschlossen, und spätere gesellschaftsrechtliche Umstrukturierungen sind aufwändig. Zudem sind die Entscheidungsprozesse eng an die kommunalen Haushalts- und Verwaltungsstrukturen gebunden. Die Wahl der passenden Rechtsform hängt maßgeblich von den Zielen der Kommune, der Risikobereitschaft, der gewünschten Steuerungstiefe und der Frage ab, ob eine spätere Beteiligung Dritter oder eine Umstrukturierung in Betracht gezogen wird.
Zusammengefasst hat sich in der Praxis die gGmbH als besonders geeignet erwiesen, da sie die Vorteile der Haftungsbegrenzung, der Flexibilität und der steuerlichBegünstigung mit einer effektiven kommunalen Steuerung verbindet. Die AöR ist vor allem dann sinnvoll, wenn die Kommune maximale Kontrolle und eine klare öffentliche Prägung des Krankenhauses wünscht, während der Eigenbetrieb typischerweise eher als Übergangslösung geeignet ist und eine im konkreten Einzelfall gegebenenfalls notwendige schnelle aktive Gestaltung seitens der öffentlichen Hand ermöglicht.
III. Praktische Umsetzung und typische Fallstricke
Unabhängig vom gewählten Weg ist für den konkreten Fall eine sorgfältige rechtliche und wirtschaftliche Planung unerlässlich, die die optimale Gestaltungsoption unter Berücksichtigung aller Vor- und Nachteile mit Blick auf die jeweilige Situation herausarbeitet.
So ist etwa bei der ebenfalls denkbaren Übernahme eines Krankenhauses im Wege eines Anteilserwerbs (sogenannter „Share Deal“ – also durch Eintritt in die bestehende Gesellschaft) zu beachten, dass der übernommene Rechtsträger auch weiterhin für Altlasten und bestehende Verbindlichkeiten haftet. Demgegenüber ermöglicht die Übernahme des Krankenhauses im Wegen eines sogenannten „Asset Deals“, bei dem nur die Vermögenswerte aus der Insolvenz, nicht aber die Verbindlichkeiten übernommen werden, eine selektive Übernahme ohne Altlasten, erfordert aber eine genaue Prüfung der arbeitsrechtlichen und krankenhausplanerischen Voraussetzungen, insbesondere im Hinblick auf den Betriebsübergang und die Überleitung von Versorgungsverträgen.
Die Finanzierung des laufenden Betriebs und notwendiger Investitionen muss von Anfang an gesichert sein. Kurzfristig kann dies durch Ausgleichszahlungen im Rahmen eines DAWI-Betrauungsakts erfolgen, mittelfristig durch kommunale Zuschüsse, Kredite oder Fördermittel. Die Integration des Personals, die Sicherung der medizinischen Qualität und die Einbindung der lokalen Akteure sind zentrale Erfolgsfaktoren für eine nachhaltige Stabilisierung. Typische Fallstricke sind eine unzureichende Abgrenzung der DAWI-Leistungen von anderen Tätigkeiten, eine fehlerhafte Parametrisierung der Ausgleichszahlungen, fehlende Genehmigungen durch die Kommunalaufsicht oder eine unklare Governance-Struktur. Um diese Risiken zu vermeiden, sollten die rechtlichen, finanziellen und organisatorischen Rahmenbedingungen auch unter Einbeziehung von erfahrenen Rechtsberatern frühzeitig und transparent geklärt werden. Die Einbindung der kommunalen Gremien, eine offene Kommunikation mit der Belegschaft und eine enge Abstimmung mit den Aufsichtsbehörden sind unerlässlich.
IV. Fazit
Die Rettung privater Krankenhäuser in der Krise ist eine komplexe, aber lösbare Aufgabe.
Der DAWI-Betrauungsakt bietet Kommunen ein wirksames Instrument, um kurzfristig die Versorgung zu sichern, ohne sich sofort gesellschaftsrechtlich zu engagieren. Für eine nachhaltige Lösung stehen mit der gGmbH, der AöR und dem Eigenbetrieb verschiedene Trägerformen zur Verfügung, die jeweils spezifische Vor- und Nachteile aufweisen. Der Erwerb eines Krankenhauses im Rahmen einer Betriebsübernahme über einen Asset Deal aus der Insolvenz ermöglicht grundsätzlich einen Neustart ohne die Belastung mit den Altverbindlichkeiten der insolventen Gesellschaft. Entscheidend ist, dass die Kommune frühzeitig eine klare Strategie entwickelt, die komplexen rechtlichen und finanziellen Rahmenbedingungen auch unter Hinzuziehung erfahrener Berater sorgfältig prüft und strukturiert und auch die Umsetzung professionell steuert. So kann die Versorgung der Bevölkerung auch in schwierigen Zeiten dauerhaft gesichert werden.
